刘栋才医生的科普号

恶性肿瘤细胞具有转移性，但并非所有恶性肿瘤均发生转移，决定肿瘤是否转移除肿瘤本身因素外，尚包括宿主整体因素及其他外界因素。具体如下：一、局部肿瘤团素 1．肿瘤大小：一般讲肿瘤越大其转移机会亦越多。 2．生长速度快者较生长慢者易发生转移。 3．分化程度：分化程度愈差，恶性程度亦愈高，转移愈早。 4．肿瘤分类：肉瘤多较癌发生转移为早，且多经血道转移，而癌则多经淋巴道转移。二、机体全身性因素 1．免疫状态：免疫功能低下或存在免疫方面缺陷者，较易生肿瘤，且易转移，转移时间早。 2．内分泌状态：某些肿瘤的发生与激素水平的变化有关，而有些激素如类固醇激素、ACTH、生长激素，对某些肿瘤的转移具有促进作用。3．高级神经活动功能紊乱，可促进肿瘤的生长及转移。 4．组织损伤：肿瘤转移易发生于组织损伤处。 5．凝血因子：近年来已有人试用抗凝疗法以减少肿瘤转移发生机会，降低其转移率。 三、外界因素 1．不正常的体检：盲目多次及粗暴地进行体格检查肿瘤被过度挤压而发生转移。 2．理疗和人工按摩：可促进肿瘤细胞的脱落、生长和转移。 3．不恰当的手术操作：手术粗糙、过度牵拉、挤压、盲目扩大性探查、不恰当的穿刺以及切取活检(小切口)等，都有促进肿瘤转移可能。

中低位直肠癌最主要的治疗手段目前仍然是手术根治性切除，但近10余年间治疗策略发生了很大的变化。以往，术前诊断的重点是定性诊断，强调的是手术的根治性或能否保肛。当前，直肠癌术前分期诊断受到重视，针对不同分期选择治疗方式及术式，使病人最大限度的收益。一、早期直肠癌 近年来随着对肠癌发病和早期发现的重视，以及结肠镜检查的普及，早期直肠癌发现比例逐渐增加，为治疗效果的提高提供了很好的条件。T1期直肠癌病人中仅有少部分病人伴有区域淋巴结转移，大多数病人通过局部切除即可达到根治性效果，并不需要行根治性手术，因此对早期直肠癌经肛局部切除已成为一个重要的选择，尤其是对于风险较大的老年体弱患者。局部切除术包括经肛门局部切除术和经肛门内镜下微创手术。由于局部切除术后一旦出现局部复发常常为晚期，因此，选择局部切除术时应当非常慎重，对影像学检查结果要有客观的认识，手术只局限于渗淋巴对转移的早期中低位直肠癌。对于淋巴结转移情况不确定，年经较轻，预期生存时间较长的病人应当以长期的治疗效果为第一考虑，一旦术后病理检查结果显示存在高危因素，则应及时追加根治性手术。二、局部中晚期直肠癌 对于这部分病人以往的治疗方针是首先直接行原发肿瘤手术切除，术后根据病理报告对伴有局部淋巴结转移或怀疑没有做到根治性切除的病人追加术后放化疗。近年来研究表明术前新辅助放化疗具有明显的优点，可以使肿瘤体积可以明显缩小，增加手术切除率。许多原来不能行根治手术或保肛的病人，经过新辅助放化疗后不仅可以做到根治性切除，而且可以进行保肛。三、伴有远处转移的晚期直肠癌 以往由于原发灶不进行切除大多数终会引起梗阻，而一旦等到出现梗阻再进行手术无论是手术风险，还是肿瘤的切除率均要明显差于早期手术，而且原发病灶的存在还常伴有出血、大便次数增多、便急、肿瘤性消耗等症状，因此，一般主张明确诊断后尽早将原发病灶切除，再通过化疗等其他的手段对转移病灶进行治疗。但是，近年来随着放疗技术的改进和新的化疗药物，特别是靶向药物的出现，直肠癌局部和转移灶的控制得到明显的提高。对于伴有广泛不可切除远处转移的病人，原发灶时否需要一期切除已引起临床医生的思考。 总之，对于直肠癌治疗方式目前已经有了较多的选择，不能单纯关注肿瘤的根治性切除和是否保肛，而应当根据准确的术前分期选择合理的治疗策略，使病人最大限度的受益，既避免治疗不足带来的长期效果的影响，也要避免过度治疗引起的生存质量的下降。

直肠癌是常见消化道恶性肿瘤之一，外科手术仍然是其最主要的治疗手段。随着全直肠系膜切除术原则的广泛接受和吻合器的临床应用，直肠癌患者的保肛率和生存率有了明显提高。直肠癌手术后排尿及性功能障碍仍属常见并发症，为了提高病人手术后的生活质量应当引起足够的重视。目前一般认为其发生主要与盆神经损伤有关。临床上排尿及性功能障碍的程度往往与盆腔内淋巴结清扫范围成正比。 直肠癌术后导致排尿功能障碍的原因：①手术直接损伤了支配膀胱的神经；②直肠切除后膀胱后方空虚,膀胱失去支持而移位，造成膀胱颈部梗阻，引起排尿障碍；③创伤性、无菌性膀胱周围炎。膀胱移位及膀胱周围炎引起的排尿障碍是短暂的，多在3 个月内恢复正常。而长期的排尿障碍则与较严重的神经损伤有关。 直肠癌术后男性性功能障碍原因:①神经损伤：勃起反射弧躯体传入纤维为阴部神经，自主神经传出纤维为盆神经丛。直肠癌根治术中牵拉切断直肠及侧韧带过程中损伤盆神经丛，经会阴手术切除范围过大，损伤阴部神经也可能导致勃起障碍。腹下神经位居中央，且行径较长，在行腹主动脉旁清扫时，极易损伤该神经，导致射精障碍。②血管损伤及精神心理因素也可能造成术后性功能障碍。 直肠癌手术后排尿及性功能障碍的预防关键是切除的范围和剥离的层次，手术中只要严格遵从全直肠系膜切除术原则，不损伤骶前神经、盆内脏神经和盆丛，手术后排尿与性功能障碍发生率极低。但是，直肠癌常常有腔外浸润，剥离和切除范围小就很难达到根治性切除的目的，应将根治性切除始终放在治疗的最主要地位。

大肠癌发病缓慢，临床表现多样，极易误诊漏诊。 且常因误诊误治，达不到预期治疗效果，甚至延误病情，失去手术根治机会，并给患者带来沉重的经济负担，加重患者病痛。原因分析如下。1．肿瘤部位不同，症状不尽相同 部位可为直肠、乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、升结肠、结肠肝曲、横结肠，病理分型不同，Dukes分期不同，常常与相应部位的良性病症状有相似之处，故常误诊。2．病史询问不详细，尤其对血便认识不足 详细检查血便原因是寻找诊断线索的关键，大肠癌多见脓血便，粪血交混或可见粪便压迹等，这与癌瘤的部位有关，因此对年龄较大，特别是伴有腹痛、腹块者，要警惕大肠癌的可能，不要只肤浅的认为是“痔疮”。直肠指诊更是至关重要。3．对某些肠道传染病的发病规律认识不足 大肠癌发病无季节性，且多为中老年患者，血便多于脓血便，细菌培养常为阴性，按菌痢治疗效果差，这些可与“菌痢’’鉴别。4．以贫血为首发症状就诊，误诊为“缺铁性贫血” 以贫血为首发症状就诊者，常误诊为“缺铁性贫血”，予补充铁剂治疗效果不佳或无效。所以对原因不明贫血者，应考虑是否有隐匿型消化道出血。序贯法粪隐血试验是筛检隐匿性消化道出血的重要手段。5．医生对直肠癌警惕性不高 医生对直肠癌的警惕性不高，被患者的并发症或表面现象所蒙蔽，未对病情做出进一步分析。例如：误诊为“痢疾”，经坑生素治疗后有改善，甚至短期内完全缓解，忽略直肠癌合并感染，应用抗生素治疗同样可能改善作状；误诊为“肠道息肉’，分析可能是患者在息肉切除术后放松警惕，未能定期复查，以致息肉复发、恶变。6．早期症状不明显 鉴于直肠癌早期症状不明显，即使有症状，也无特异性，与痔疮、肠炎相类似，故极易误诊。行直肠指诊是减少误诊的关键。直肠指诊可疑者，应进—步行直肠镜和乙状结肠镜检查，可以直接窥见病变的形状和大小，并行活组织病理检查，因此，对以肛肠症状就诊者，需仔细做直肠指诊、肛镜检查。对年龄＞40岁患者，应常规行乙状结肠镜检查，可能会发现癌前病变或早期癌。

肠造口手术后是新生活的开始。全国大约有二十万肠造口者，每年大约有数万人接受各类肠造口手术。面对陌生的造口及其带来的问题，造口者大多手足无措，对生活失去信心。其实造口本身对人体机能并无多大影响，只要建立信心，掌握正确护理造口的方法，您的生活一定会充满阳光。下面介绍肠造口后饮食方面应注意的问题。肠造口手术后，饮食不需要做特别改变，均衡饮食就好。平时注意多喝水，多吃新鲜水果和蔬菜。有时会出现腹泻的情况，主要是不洁饮食造成的。这时佩带开口袋为佳，方便排放清理，避免频繁更换造口袋造成皮肤机械性损伤。而便秘时更加注意多喝水，多吃瓜果蔬菜。早上空腹喝加少量食盐的冷开水一杯，有助于排便。用手在脐周顺时针环形按摩，以助肠蠕动。必要时可在医生指导下服用轻泻药。回肠造口者要少吃韭菜一类高纤维食物，防止阻塞造口。有些食物容易产生气体，导致胀气或异味，例如鸡蛋、豆类、洋葱、莴笋、啤酒，应昼避免。进食需定时，细嚼慢咽，有助于减少胀气。当然，平时加强自我观察，一段时间后就能掌握个人饮食规律。

结直肠癌发病与生活方式的改变及膳食结构不合理密切相关。随着人们生活方式、饮食结构的改变，大肠癌的发病率还将进一步提高。由于结直肠癌缺乏早期症状，导致较高的死亡率，所以预防是最好的方法。1.结直肠可以预防，筛查可降低其发病率及病死率通过建立规范化结直肠癌宣教体系，树立并强化结直肠癌防治意识和结直肠癌可以预防的理念。WHO的观点：1/3的癌症完全可以预防，1/3的癌症可以通过早期发现得到根治，1/3的癌症可以通过科学的治疗延长患者生命、改善生存质量。结直肠癌的发生经历了由正常黏膜、非典型增生、腺瘤到癌变的过程，即在成为癌瘤前有长达5～10年良性发展过程，这为结直肠癌预防和早期诊断提供了有利时机。尽管多数病人早期无明显症状，但通过筛查可以发现从非典型增生、腺瘤到癌变过程的病灶。2.加强宣教，提高筛查对象的依从性目前结直肠癌筛查存在的主要问题是费用以及筛查对象的依从性，如内镜检查，由于存在一定的不适及痛苦，往往被患者拒绝。因此，要提高筛查对象的依从性，必须重视宣教策略及沟通技巧，特别是对易感和高危人群，让筛查对象认识到各项检查的必要性及重要性，以及延误诊治可能带来的严重后果。3. 争取多途径支持，推进区域结直肠癌筛查对于结直肠癌筛查是否纳入地方政府健康服务体系规划、是否纳入项目基金筛查范围、筛查前宣教策略及力度，以及筛查对象的依从性等若干因素影响，我国绝大多数的地区和人群尚未纳入筛查，这与我国的国情有关，要改善这一状况是一个缓慢推进的过程。所以，有效的策略是：国家层面应重视，从政策上对结直肠癌予以高度关注，加大结直肠癌防治的投入。各地区医疗卫生机构应积极争取各种基金或项目支持，对本地区易感或高危人群实施结直肠癌筛查，在为区域民众健康做出贡献的同时，也掌握了本地域人群的结直肠癌发病的第一手重要数据，为地域结直肠癌防治策略提供借鉴。把结直肠癌筛查的相关内容，尤其是内镜检查手段纳入40～50岁以上易感或高危人群健康体检内容。通过多方努力，使易感或高危人群主动制定结直肠癌预防方案，定期有针对性主动体检或积极参与结直肠癌项目筛查。4.多形式与多组合常规检查，推进结直肠癌早期诊治健康宣教是让早期结直肠癌或者癌前病变的患者及时发现疾病，早期治疗改善预后的必要手段。在加大结直肠癌预防宣教的同时，倡导结直肠癌高危易患人群积极主动的多形式预防和早诊实践。结直肠癌筛查的诊断手段大都简便易行，包括大便隐血试验、直肠指诊、纤维乙状结肠镜检查、纤维全结肠镜检查和气钡双重造影，这些检查在大多数基层医院均完成，其中金标准是纤维结肠镜检查。检查可以是预防性的，也可以是对可疑症状进行排除。我国75%左右的大肠癌为直肠癌，而70%左右的直肠癌为位于腹膜反折以下的中低位直肠癌，大都能通过直肠指检发现。临床上，我们常可看到许多病人发现大便隐血试验阳性，但末能及时进一步行直肠指检、纤维结肠镜检查；或已有便血患者误认为痔疮出血，未做肛门指检及进一步内镜检查，结果延误了最佳的治疗时机。所以，凡40岁以上结直肠癌高发易感人群的体检或专科门诊，应将大便隐血试验、直肠指检列为常规;凡遇病人有便血、大便习惯或性状改变等症状，应行直肠指检、纤维结肠镜和气钡双重造影等相关检查；对于遗传性大肠癌、家族性腺瘤性息肉病和黑斑息肉病等极高危人群，筛查年龄前移至青少年，检查频率应增加。总之，我国结直肠癌发病率及病死率的高速增长使整个结直肠癌防治面临巨大挑战，随着结直肠癌防治科普宣教的大众化、政府的关注及投入增加、医药卫生防治策略的调整，结直肠癌筛查的普及和民众结直肠癌主动防治意识的增强，我国结直肠癌现状及存在的问题将会得到改善。

术后谵妄是术后常见的一种急性精神错乱状态，主要发生在老年男性病人，随着我国人口结构老龄化，手术及相关学科的发展，更多的老年病人将可能接受手术治疗。本病临床特征常表现为意识、注意力、认知和知觉障碍，其中注意力障碍是其主要症状。一、高危因素术后谵妄在接受较大手术的老年病人中发病率高达44%，而其中40%病人接受的是腹部手术。最新研究认为其发病机制与手术应激引起的炎性反应具有相关性。本病的高危因素包括：术前即存在认知障碍、高龄、低蛋白血症、酗酒史、输血和术中低血压等，其中术前存在认知障碍与术后谵妄的发生关系最为密切，高龄是其发生的独立危险因素。二、预防对择期手术患者，要做好充分的术前准备。对于急诊手术患者，要尽量缩短恶性刺激对机体所造成的心理和生理上的伤害时间。在麻醉和手术过程中，在病情许可的条件下，尽量不要用一些可引发谵妄的药物。在围术期尽可能维持患者呼吸循环的稳定，积极调整患者的水、电解质和酸碱平衡紊乱。麻醉恢复期尽量减少不良刺激，使清醒平顺。加强术后疼痛治疗，保证患者充分睡眠。重视术后患者心理护理，保持患者术后恢复期心理稳定。加强术后监测和治疗，避免术后并发症出现。注意改善病室环境，营造安静舒适氛围。三、治疗 术后谵妄以对症治疗为主，其中有效的术后镇痛以及舒适的睡眠环境对本病病人尤为重要，必要时可辅以心理治疗。对于症状严重，可能危害人身安全的病例应采用药物对症治疗，目的是镇静、控制精神状态、改善睡眠。极端病例必要时可制动病人躯体。此处，良好的护理也非常重要，具体内容包括家庭成员或陪护人员与病人的语言鼓励、触摸安抚、不要轻易更换医护人员、尽量不要中断睡眠。总之，术后谵妄预后较好，多数病人能在发病1个月内痊愈。相对无此并发症病人会明显延长住院时间和增加医疗费用。

传统的腹股沟疝修补手术经历了一个多世纪的演变，越来越暴露出其不足之处，除具有较多的并发症外，其10%~20%的高复发率更难以解决。自1986年Lichtenstein经多年的实践首先提出无张力疝修补术的概念以来，目前西方国家80%以上的腹股沟疝的治疗是应用无张力修补术，其复发率约在1%。随着解剖学的不断发展，现代腹股沟区解剖理论已成为疝外科修补手术的基石。腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根本原因。传统的各种疝修补术存在着一个共同缺点，即修补部位的张力问题，把处于正常位置而又不是相同组织的腱膜、韧带有张力地缝合，不仅造成患者术后不适，还可导致局部组织撕裂，造成新的缺损，为疝复发创造条件。无张力网片修补术后疝复发常见原因①手术原因：手术操作不当导致复发；疝环口过大，网塞过小；网塞固定不妥，术后随疝囊脱出；术中疝囊未游离到高位引起网塞的移位；手术时网片未与内环疝环孔环形固定；网片放置不当或固定不佳导致移位造成术后复发；网片燕尾端置于联合肌腱浅面，网片与腹横筋膜之间存在间隙，未与组织充分接触；Lichtenstein 手术时网片预裁孔过大； 网片过小未挡住所有腹壁的薄弱处；漏诊骑跨疝或复合疝，术中只处理单一疝。②非手术因素导致病人体质 缺陷：如病人腱膜、肌肉发育不良或已 有退化, 以及过于肥胖等。术前、后处理不当：如术前有咳嗽、便秘、排尿困难等情况未予处理, 以及术后过早起床活动或早期过度负重等。腹股沟疝手术属小手术，大医师不想做，小医师又做不好。因此加强基层医院疝专科医师培训，对每例病人采取“个体化”治疗方案，对预防腹股沟疝手术后复发尤为重要。

刘栋才 周建平 任峰 袁联文 舒国顺 周家鹏（中南大学湘雅二医院 老年外科，湖南 长沙 410011）摘要：目的 探讨开放式后入路无张力修补术在复发性腹股沟疝治疗中的临床应用价值。方法 对2004年7月至2009年8月21例行开放式后入路无张力修补术的复发性腹股沟疝病例的手术时间、术后并发症、住院时间、复发情况进行回顾性分析。结果 本组21例，其中单侧复发性腹股沟疝16例(76.2%)，双侧复发性疝5例(23.8%)；并发症发生率为14.3%（3/21）；平均手术时间65min；平均住院时间5.5d。随访3个月至5年，无术后复发。结论 采用开放式后入路行复发性腹股沟疝无张力修补术，符合复发性腹股疝的解剖特点和“个体化”要求，具有操作简便、安全和复发率低等特点，同时减少了手术进路损伤，易于广泛推广。关键词：复发性腹股沟疝 腹股沟疝手术入路 无张力疝修补术 Posterior approach for relapse inguinal hernia: a report of 21 cases.Liu Dongcai, Zhou jianpin, REN Feng,YUN Lianwen,SHU Guoshuen, ZHOU Jianpeng （Department of Geriatric Surgery, the Second Hospital, Central South University, Changsha 410011, China）Abstract： Objective To investigate the clinical useful value of posterior approach for relapse inguinal hernia. Menthods Data of twenty-one cases with relapse inguinal hernia treated by posterior approach from July 2004 to August 2009 were analyzed retrospectively, by comparing the operation time, postoperative complications, hospital stay and recurrence rate. Results Herniorrhaphies for relapse inquinal hernia were performed in 21 subjects. Simple lateral relapse inguinal hernia was 76.2% and bilateral one was 23.8%. The general rate of postoperative complication was 14.3%. The mean operative time was 65 minutes. The mean hospital stay was 5.5 days. The follow-up periods range from 3 months to 5 years and no recurrence was observed. Conclusions The posterior approach is accordance with pathogeny of the inguinal area and individual in the patients of relapse inguinal hernia. It has characteristics of simple, low-cost and security, and popularizing the method is an easy job. Keywords：Inguinal hernia; Operative approach of inguinal hernia; Tension-free repair 根据手术路径与疝环的关系，疝手术分为前入路手术和后入路手术。随着腹腔镜技术的发展，后入路手术重新被疝外科医师所重视［1,2］。我们自2004年7月至2009年8月采用开放式后入路手术对21例复发性腹股沟疝进行修补，获得满意效果。现报告如下。1临床资料1.1一般资料 本组21例，均为男性，年龄40~82岁，平均54.5岁。首次复发15例，第二次或以上复发6例。原修补部位处复发19例，修补部位以外复发2例。再次手术均采用开放式后入路修补。其中1例在进行下腹部手术的同时行疝修补术。术后随访3个月~5年均未复发。1.2修补材料 每张prolene网片均由聚苯烯单丝编织而成，不可吸收，且具有良好的抗感染能力和组织相容性。选用规格为15×15cm一张或6×11cm二张。1.3手术方法 连续硬膜外麻醉，常规留置导尿，头低足高斜坡卧位，作下腹正中切口或横切口，长约7cm，切开皮肤皮下组织，纵形切开腹外斜肌腱膜和腹横筋膜，沿腹膜外间隙(Bogras间隙)向腹股沟区分离，此间隙为疏松结缔组织，极易分离，用纱垫将壁层腹膜压向内上方，以利显露。游离范围：内侧达耻骨后方，外侧达髂前上棘水平，侧后方显露输精管、精索和髂血管。取15cm×15cm规格prolene网片一张，对折后再修剪成6cm×11cm的椭圆形网片，或取二张6×11cm网片进行修剪，大致展开后嘱病人咳嗽，利用腹压展平补片，将补片与耻骨梳韧带和内侧耻骨结节缝合固定。关闭切口，结束手术。2结果 本组病人均治愈，手术时间50～110min，平均65min。术后6～12hr均能下床活动。术后疼痛感较轻，一般能忍受。住院时间3～7d，平均5.5d。创面放置引流管5例，术后2～3天拔除。腹股沟区积血1例，经穿刺数次后痊愈。1例出现阴囊残留疝蠹硬肿症，2月后消失。1例肥胖者出现切口处脂肪液化，经换药治愈。预防3个月～5年，无一例术后复发。3讨论3.1开放式后入路手术的优点双侧腹股沟疝的分期手术，由于并发症多，住院时间长，费用高且易复发，患者难以接受。随着腹腔镜技术的发展与普及，扩大了后入路手术的应用范围。开放式后入路手术的适应证较宽，包括双侧腹股沟疝、复发性疝、不能耐受全麻进行腹腔镜修补者、有腹部手术史如前列腺切除术后病人等［1，2，3］。本组21例复发性腹股沟疝均采用开放式后入路手术进行无张力修补，取得满意效果。我们认为开放式后入路手术具有以下优点：⑴不解剖腹股沟管，直接达到腹股沟后壁处，可充分显露耻骨肌孔，全面修复双侧腹股沟疝。单一切口同时修补双侧疝，不仅操作简便，而且可避免损伤神经和输精管，缩短了手术时间，术后发生慢性疼痛的可能性也明显减少。（2）补片位于腹膜前受腹内压的作用对腹内壁起着支撑作用，并快速与穿过补片的结缔组织粘合，加固腹股沟区后壁;（3）对复发性疝由于第一次手术多为前入路，再次手术时选择后入路可避免经过解剖层次不清的腹股沟管，从而降低手术难度；（4）当修补材料难以取出时，可予旷置，同样可获满意效果；（5）有下腹部手术史者，从原切口进入而毋须选择新的切口；（6）特别适合疑难疝修补，如巨大疝、复发性疝、双侧疝及肥胖和老年疝患者，同时在进行下腹部其他手术的同时行疝修补；⑹无需全身麻醉，且住院费用较低。3.2开放性后入路手术的注意事项筋膜背面组织缝合修补只有经后入路才能完成，后入路手术技术要求较高。在修补技术方面应注意：⑴补片大小以全面覆盖耻骨肌孔为宜，同时应将网片与耻骨梳韧带和内侧耻骨结节缝合固定。网片选择：15cm×15cm规格prolene网片一张，对折后再修剪成6cm×11cm的椭圆形网片，或取二张6×11cm网片进行修剪；⑵直疝病人应将囊状腹横筋膜被盖折迭缝合，防止术后局部积液和术后网片的外推移位；⑶内环较大时，应缩小内环，防止网片外推移位；⑷网片质地偏软，容易打折、卷曲，大致展开后嘱病人咳嗽，利用腹压帮助展平；⑸根据创面渗血情况，决定是否放置引流。3.3防止术后再复发和预防并发症的措施Stoppa和Wantz的大宗病例观察表明，腹膜前修补腹股沟疝复发率很低，在Stoppa组，择期手术病例随访2~12年，原发性疝术后复发率为0.56%，复发性疝为1.3%[3,4];Wantz组随访3~11年原发性疝及复发性疝的术后复发率分别为2.9%和4.6%[5]。本组术后随访3个月~5年，无一例复发。以上资料提示腹膜前置网片修补术是治疗复发性腹股沟疝安全和有效的方法。综合文献［2,5］及我们的经验，为防止术后复发及预防并发症，应做到以下几点：（1）手术关键在于游离和显露好腹膜前间隙，以使网片平整展开，并严密止血。（2）网片应完整覆盖整个耻骨肌孔。（3）折迭缝合直疝的囊状疝被盖，防止网片外推移位。（4）内环较大的斜疝，应缩小内环，目的也是防止网片外推移位。（5）积极治疗伴发病。作者认为：并存有心血管疾病者，血压应控制在正常或基本正常范围，近期无心绞痛发生，心电图大致正常。伴前列腺肥大者，夜尿次数减少至2次以下，残余尿量小于100mL。呼吸系统疾病者，近期无发热，咳嗽减少，无持续性哮喘发作及咳嗽气紧表现。（6）术中严格无菌操作及预防性使用抗生素。（7）为防止术后切口或阴囊积液，可皮下放置橡胶管引流。当出现切口下或阴囊积液时，可用注射器抽吸2～3次后，一般或可痊愈。 虽然开放式后入路腹膜前修补法具有很多优点，但在适应证上也应认真把该手术多用于40岁以上,或患有巨大疝、复发性疝、双侧疝、肥胖和老年患者。另外,该手术要求术者对腹股沟解剖有透彻的了解，具有丰富的疝手术经验，对于经验不足的年轻医生不宜开展这一手术，否则会引起不良后果。参考文献[1]周建平.介绍一种开放式后入路修补腹股沟疝的方法. 中国实用外科杂志［J］. 2006,11(26)，883-884. [2] Amid PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty: Its inception, evolution, and principles［J］. Hernia,2004,8:1-7[3]Wantz GE. Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac[J]. Surg Gynecol Obstet, 1989; 169(5)∶408[4]Stoppa R. Treatment of groin hernias by giant preperitonealprostheses repair (PartⅡ) [A]. In: Bendavid R ed. Prothesesand abdominal wall hernias [M]. Austin, Texas: RG Landes,1994∶424-429[5]Silim K, Chipponi J. The prolene hernia system for inguinal hernia repair［J］. Ann Chir,2003,128(2),121～124作者简介：刘栋才,男，中南大学湘雅二医院副主任医师，主要从事胃肠肿瘤与腹外疝的基础与临床工作。 通讯作者：周建平，E-mail:dongcailiu@yahoo.com.cn

癌症是真的治不好吗 癌症为什么那么难治？什么样的疾病容易被治愈？ 现代医学中，理论上能被治愈的大多是微生物感染，这都要归功于我们的终极武器：抗生素。 表面上它的治愈依靠的是依靠抗生素，实际上抗生素只是达到了控制微生物繁殖的作用，而真正起到清除这些微生物的我们的免疫系统。当微生物侵占了我们的细胞后，我们的细胞有一套机制引起免疫系统的注意，最后免疫系统疫清除了这些被感染的细胞，同时也负责杀死了微生物。所以真正起到治愈感染的是我们的免疫系统。 那么癌症是否也可以被我们的免疫系统所注意到呢？其实是可以的。这依赖于人类的免疫系统： 免疫细胞就是我们体内的警察。正常情况下，免疫细胞在我们体内循环，随时搜索那些“罪犯”，这罪犯包括微生物感染的正常细胞，也可以是癌症。上面有同学提到了癌症的起因源于抑制癌症的那些基因产生了突变,其实这个突变的几率是非常非常大的，特别是考虑到我们体内那么多的细胞。而并没有相同比例的那么多人得癌症的还有一个原因之一就是我们的免疫系统随时都在检测和摧毁这些癌症细胞。 而那些致命的恶性肿瘤的癌症细胞往往都是让免疫系统束手无策的细胞，就如同每个地方都有一些让警察无能为力的罪犯一样。之所以这些“暴徒”可以无法无天，这往往和他们的拥有各种手段去逃避免疫系统的追捕有关： A癌细胞通过劫持正常细胞达到免疫逃逸的目的 B癌细胞本身可以钝化NK,T细胞等执法警察细胞的杀伤性能 C癌细胞自身每个都不同，又可以变异，逃离免疫系统的识别 以上几种机制往往并不是独立的，是互相作用的，最终服务癌细胞的生长和转移等。由于失去了免疫系统的帮助，再多的化疗，放疗甚至癌变器官的切除等都无法彻底根除癌细胞。 是细菌、病毒，还是癌症？ 细菌，病毒，癌症的药物治疗的思路是很相似的。都是找到靶点，然后开发相应的小分子药物（抗生素，抗病毒药物，化疗药物，靶向药物）去抑制它们，从而让细菌，病毒和癌细胞无法增殖。然而，它们的结构不同却造成了结果的完全不同。 细菌是一种原核生物，也就是它的基因组比人类简单得多。但细菌仍然有数千个基因，而且细菌作为最简单的细胞生命，还是有一套完整的代谢系统。这意味着什么呢？意味着在药学工作者眼里，细菌几乎浑身是靶点。 因为细菌是原核生物，它的代谢系统和人类细胞的完全不一样，我们很容易设计出只抑制细菌代谢而对人副作用很小的药物。比如我们针对细菌的要害部位如DNA复制（喹诺酮），RNA转录（利福平），蛋白质合成（链霉素），细胞壁合成（青霉素）设计相应的小分子抑制剂就可以获得很好的疗效。这也就是为什么我们只要用少数抗生素，就能治好几乎所有的细菌感染。不过可惜的是，由于抗生素的滥用，细菌的耐药性近年来有愈演愈烈的趋势。 病毒这家伙比起细菌就麻烦的多。病毒的基因只有个位数，比如HIV只有9个基因。病毒没有完整的细胞结构，需要依靠宿主细胞完成代谢。拿HIV来举例，HIV的复制先是逆转录酶把病毒RNA逆转录成DNA，然后整合酶把DNA整合进宿主细胞。之后宿主细胞转录HIV的DNA，产生大量病毒RNA，这些RNA指导宿主细胞合成病毒蛋白，然后病毒蛋白酶对病毒蛋白进一步处理形成成熟的HIV颗粒。 从这个过程我们可以看出什么呢？由于病毒的大部分代谢是通过宿主细胞完成的，我们没办法针对这些过程设计药物。我们显然不可能让药物去抑制HIVDNA的转录和翻译，因为它和宿主细胞用的是同一套机制。如果抑制它们会抑制正常的细胞的转录和翻译，也就是产生严重的毒副作用。所以我们只能针对病毒特有的代谢过程开发药物，比如HIV的逆转录酶抑制剂，整合酶抑制剂，蛋白酶抑制剂等等。 这造成什么后果呢？一方面病毒的有效靶点很少，比如HIV就3个。另一方面不同的病毒的靶点差别很大，比如丙肝病毒用的就是NS5B（RNA复制酶），NS5A。这使得抗病毒药物的适应面很窄，大部分病毒感染没有特效药。 癌细胞是正常细胞突变而来的，所以癌细胞的基因组和人类的类似，大约数万个基因。 看Management_GO 热门评论 雷锋No1 癌症患者，最好不化疗，不开刀。去印度买仿制药。可多活几年，有的还可以治愈。中国医院为了挣钱，把没法治的病拿来攒钱，化疗、开刀，让病患痛苦不堪。 展开 211 土猴 癌症晚期立法不允许开刀，痛苦难熬安乐死。一死百了，利国利家! 107 打开今日头条, 查看全部175条评论 精彩推荐 人类和各种动物基因杂交出的东西，连科学家都吓蒙了 下起来有希望是不是？然而别忘了，癌细胞是人类正常细胞突变而来的，所以它的代谢机制和人类几乎是完全一样的！也就是我们面对这么多靶点，却无从下手，只能眼睁睁的看着癌细胞欢快的DNA复制，转录，翻译，增殖。因为如果我们试图抑制它们，必然会抑制正常的细胞活动，结果是杀敌八百，自损一千。 为了减少癌症治疗带来的副作用，人们设想从癌细胞的特点出发设计药物，减少附带伤害，这就是化疗的原理。比如有的化疗药物就是专门针对分裂增殖快的细胞，就是利用了癌细胞无限分裂的特点。然而，人体也有其它增殖很快的细胞，比如毛囊，免疫细胞。所以化疗的人会掉头发，免疫功能会下降。 为了进一步减少药物的副作用，提高药物的特异性，人们又提出了设计药物抑制癌细胞特有的代谢过程，这也是靶向药的设计原理。最著名的就是治疗慢性粒细胞白血病的药物格列卫（Gleevec），这种药抑制癌细胞突变了的激酶的活性，使得癌细胞不能增殖。 格列卫尽管不能治好慢粒，但已经成功把慢粒变成可控慢性病。这是靶向药物取得的巨大成功。然而，尽管过去的10多年药企在靶向药投入巨大的人力物力，却鲜有成功的，更没有复制格列卫的奇迹。 原因是，癌细胞和人类细胞一样是真核细胞，所以细胞内的代谢机制非常复杂，我们很难找到一个强效的靶点，只要抑制它就能有效阻止癌细胞增殖。耶鲁大学曾经开发过一款靶向药，这款药确实达到了预期的效果，成功抑制了癌细胞的代谢，然而，意想不到的是，癌细胞又切换了另一条路径，反而提高了代谢效率，结果药物反而让病情恶化。 最后这款药只能以惨烈的失败而告终。所以尽管过去十几年上市了很多小分子药物，癌症的预后却没多大进展。 总之，细菌，病毒和癌症的特点决定了它们的治疗难度不同。细菌是全身都是靶点，病毒是靶点很少，而癌症则是全身都是靶点，但有效的靶点极少。这也是为什么小分子药物在细菌，病毒治疗取得了巨大的成功，而癌症仍然进展缓慢。 不过近几年药企的热点逐渐从小分子靶向药转向免疫治疗，并产生了非常promising的结果，有望引领下一轮革命。这也告诉我们每种治疗癌症的方法都有其局限性，没有最好的疗法，只有最合适的疗法。